Inschrijfformulier PSZ

Informatie Kind

Jongen / Meisje:

Achternaam:

Roepnaam:

Geboortedatum:

Adres:

Postcode:

Plaats:

Burgerservice-nummer:

Informatie Ouders

Naam Vader: *	Naam Moeder: *
Burgerservice-nummer: *	Burgerservice-nummer: *
Beroep: *	Beroep: *
Telefoon werk: *	Telefoon werk: *
Telefoon thuis: *	Telefoon thuis: *
Mobielnummer: *	Mobielnummer: *
E-Mail: *	E-Mail: *

Contactpersoon bij afwezigheid ouders:

Relatie tot het kind:

Adres:

Postcode:

Plaats:

Telefoonnummer:

Opvang

Type opvang:

Met ingang van:

Locatie:

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Medische bijzonderheden

Welke vaccinaties heeft uw kind gekregen?

Alle tot en met

jaar

Anders

Huisarts kind:	Telefoonnummer:
Tandarts kind:	Telefoonnummer:

medische of andere belangrijke bijzonderheden:

Ziektenkosten Verzekeringsmaatschappij:

Polisnummer:

WA-verzekering Mijn verzekeringsmaatschappij is:

Polisnummer WA-verzekering:

Toestemming

Op onze website (www.toverhoed.nl) worden geregeld foto`s van kinderen geplaatst. Graag willen wij toestemming voor het plaatsen van foto`s waarop uw kind voorkomt.

Akkoord

Naam:

Datum:

Plaats:

Ik ga akkoord met de in de folder en website vermelde voorwaarden

*Zijn verplichte velden. En let op! Niet geheel ingevulde formulieren kunnen niet in behandeling worden genomen

De Toverhoed: thuis van huis!

Inschrijfformulier PSZ