Inschrijfformulier TSO

Informatie Kind

Jongen / Meisje:

Achternaam:

Roepnaam:

Geboortedatum:

Adres:

Postcode:

Plaats:

Burgerservice-nummer:

Informatie Ouders

Naam Vader: *	Naam Moeder: *
Burgerservice-nummer: *	Burgerservice-nummer: *
Beroep: *	Beroep: *
Telefoon werk: *	Telefoon werk: *
Telefoon thuis: *	Telefoon thuis: *
Mobielnummer: *	Mobielnummer: *
E-Mail: *	E-Mail: *

Contactpersoon bij afwezigheid ouders:

Relatie tot het kind:

Adres:

Postcode:

Plaats:

Telefoonnummer:

Opvang

Type opvang:

Met ingang van:

School keuze:

Groep:

Maandag

Dinsdag

Donderdag

Vrijdag

Medische bijzonderheden

Welke vaccinaties heeft uw kind gekregen?

Alle tot en met

jaar

Anders

Huisarts kind:	Telefoonnummer:
Tandarts kind:	Telefoonnummer:

medische of andere belangrijke bijzonderheden:

Ziektenkosten Verzekeringsmaatschappij:

Polisnummer:

WA-verzekering Mijn verzekeringsmaatschappij is:

Polisnummer WA-verzekering:

Toestemming

Op onze website (www.toverhoed.nl) worden geregeld foto`s van kinderen geplaatst. Graag willen wij toestemming voor het plaatsen van foto`s waarop uw kind voorkomt.

Betaling

Het jaarbedrag wordt in termijnen via automatische incasso afgeschreven.

Bank/Giro rekeningnummer :

Ten name van :

Bij ondertekening machtigt de ouder/verzorger Stichting De Toverhoed tot wederopzegging tot het maandelijks incasseren van het verschuldigde maandbedrag en indien van toepassing de kosten voor incidentele opvang. Stopzetting van de machtiging dient schriftelijk te gebeuren. Er geldt een terugboekingtermijn van 30 dagen.

Akkoord

Naam:

Datum:

Plaats:

Ik ga akkoord met de in de folder en website vermelde voorwaarden

*Zijn verplichte velden. En let op! Niet geheel ingevulde formulieren kunnen niet in behandeling worden genomen

De Toverhoed: thuis van huis!

Inschrijfformulier TSO